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Formulare

Fragebogen für Beratung und Vermittlung von Lotse Berlin

An welchen Standort richtet sich Ihre Anfrage?(Required)

Name(Required)

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer(Required)

Postleitzahl(Required)

Wohnort(Required)

Email(Required)

Telefonnummer(Required)

Geburtsdatum

Meine rechtliche Betreuung hat die Aufgabenkreise Aufenthalt oder Wohnungs-Angelegenheiten:

Name

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

Was wir gerne wissen würden!

Ich wohne zur Zeit in folgender Unterbringungsart:

Betreutes Einzelwohnen in einer eigenen Wohnung

Betreutes Einzelwohnen in einer in Trägerwohnung

bei den Eltern / Familie

Betreute Wohngemeinschaft

Besondere Wohnform (ehemals Wohnheim)

Ich habe eine Tagesstruktur (z.B. Arbeit, Ausbildung, Tagesbeschäftigung)(Required)

Nein

Ich habe diese Behinderung:

Geistige Behinderung

Körperliche Behinderung

Fetales Alkoholsyndrom

Lernbehinderung

Sinnesbehinderung

Autismus Spektrum

Erworbene Hirnschädigung

Andere Behinderung:

Ich habe weitere Diagnosen:

Suchterkrankung

Essstörung

Epilepsie

Psychiatrische Erkrankung

Andere Erkrankungen / Anmerkung:

Pflegegrad

Auf meinem Schwerbehindertenausweis steht:

GdB Angabe in % und Merkzeichen bitte angeben.

Ich brauche Hilfsmittel:

Nein

Welche Hilfsmittel werden benötigt?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Nein

Ja, ich kümmere mich selbst drum.

Ja, dabei benötige ich Hilfe.

Mobilität

Ich bin ohne Assistenz mobil.

Ich bin mit Assistenz mobil.

Ich brauche ein Wegetraining.

Sprache

Ich spreche.

Ich spreche mit einem Talker.

Für mich ist Leichte Sprache gut

Ich spreche in Gebärden.

Bedarf an Assistenz

Lebenspraktische Unterstützung (z.B. Haushalt, Wäsche waschen)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Persönliche Versorgung (z.B. Nahrung aufnehmen, zur Toilette gehen)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Freizeitgestaltung (z.B. Planung, Begleitung Kinobesuch)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Unterstützung für das Zusammen-Sein mit anderen Menschen (z.B. Gespräche, Streit klären)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Verhalten

So verhalte ich mich, wenn ich sehr gestresst bin:

Das hilft mir dann:

So verhalte ich mich, wenn ich entspannt bin:

Gewohnheiten/besondere Interessen/Hobbys:

Diese Wohnform passt zu dem, was ich an Assistenz brauche:

besondere Wohnform mit Assistenz rund um die Uhr

Wohngemeinschaft mit täglich mehrstündiger Betreuung ohne Nachtbetreuung)

Im Verbund mit mehrern Wohngemeinschaften in einer Nachbarschaft

Betreutes Einzelwohnen mit mehrstündiger Betreuung pro Woche (ACHTUNG: Die Wohnung müssen Sie selber stellen.)

Ich bin mir noch nicht sicher!

Ich wünsche eine Beratung

Ich benötige diesen Wohnplatz spätestens zu diesem Datum:

Welche Bezirke bevorzugen Sie:

Was möchten Sie uns noch mitteilen? (wichtige Informationen oder Wünsche):

Von wem ist der Fragebogen ausgefüllt worden?

Name

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Telefonnummer

Datenschutzerklärung(Required)

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.

Comments

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Vakanzmeldung

Meldung einer Platzvakanz für das Betreute Einzelwohnen (BEW), eine Wohngemeinschaft oder eine Besondere Wohnform.

Ihre gemeldete Platzvakanz wird bei uns sechs Monate aktuell geführt. Sie können die Platzvakanz telefonisch oder per Email verlängern.

Bitte informieren Sie uns, wenn der Wohnplatz belegt ist.

Dieses Formular wird automatisch an alle Regionen von Lotse Berlin verschickt

Wohnform

Bitte wählen Sie die Wohnform aus:

Betreutes Einzelwohnen (BEW)

Wohngemeinschaft (Leistungstyp 1, 2 oder 3)

Besondere Wohnform

Name der Einrichtung:

Internetseite:

Adresse:

Straße, Hausnummer Bezirk Ort PLZ

Anzahl der freien Plätze:

Frei zum:

MM slash DD slash YYYY

Ansprechpartner*in:

Name

Tel.:

Bitte nennen Sie uns Ihre Emailadresse zur eigenen Bestätigung und Ablage:

Erreichbarkeit:

Eingabe von Informationen zu Platzvakanzen im Betreuten Einzelwohnen (BEW)

Räumliche Struktur

Gibt es Trägerwohnungen:

Beschreibung des Treffpunkts:

Lage, Umfeld, Infrastruktur, Größe, rollstuhlgerecht etc.

Einzugsgebiet des Treffpunkts:

Bezirke

Für wen ist das Angebot geeignet?

Bitte beschreiben Sie das angestrebte Klienten Profil für diesen Wohnplatz:

Unterstützungszeiten und –angebote

Morgens, nachmittags, in den Abendstunden, am Wochenende; in der Familie:

Besondere Gruppenangebote:

Besondere Kompetenzen der Mitarbeitenden:

Sprachlich, therapeutisch etc.

Eingabe von Informationen zu Platzvakanzen von Wohngemeinschaften und Besonderen Wohnformen:

Art der Wohngemeinschaft

LT1

LT2

LT3

Beschreibung der Einrichtung

Lage, Umfeld, Verkehrsanbindung, evtl. einem Wohnverbund zugehörig etc., Größe der Einrichtung, eigenständiges Gebäude, eigener Garten etc.:

Art der Wohnform (z.B. Außenwohngruppe):

Gruppenzusammensetzung:

Gruppengröße:

Weiblich:

Männlich:

Für wen ist dieser Platz geeignet?

Bitte entsprechend anklicken und ausfüllen

Frau

Mann

Divers

Alter:

Mensch mit einer:

Geistigen Behinderung:

nein

Bemerkungen zur geistigen Behinderung:

Lernbehinderung:

nein

Bemerkungen zur Lernbehinderung:

Körperbehinderung:

nein

Bemerkungen zur Körperbehinderung:

Erworbene Behinderung:

nein

Verhaltensauffälligkeiten:

Bemerkungen zur erworbenen Behinderung:

Psychische/seelische Beeinträchtigung:

nein

Bemerkungen zur psychischen/seelischen Beeinträchtigung:

Autismus:

nein

Bemerkungen zum Autismus:

FASD:

nein

Bemerkungen FASD:

Pflegebedürftigkeit:

nein

Bemerkungen zur Pflegebedürftigkeit:

Rollstuhlnutzer*in:

nein

Bemerkungen Rollstuhlnutzer*in:

Externe Tagesstruktur erforderlich:

nein

Bemerkungen externe Tagesstruktur:

Sonstige Anmerkungen:

Datenschutzerklärung

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.

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Sachberichte

In den vorliegenden Sachberichten ist die Beratungs- und Vermittlungstätigkeit von Lotse Berlin für den Berichtszeitraum des jeweiligen Jahres qualitativ und quantitativ dokumentiert. Darüber hinaus sind die Vernetzungen und Kooperationen des Projekts beschrieben.

Sachbericht Lotse Berlin 2021

Sachbericht Lotse Berlin 2020

Sachbericht Lotse Berlin 2019

Sachbericht Lotse Berlin 2018

Sachbericht Lotse Berlin 2017

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